Основная цель анализа причины и следствия — помочь команде решить проблему с помощью нахождения корневой причины так, чтобы можно было предпринять коррективные меры.
Анализ причины и следствия — это рисунок, составленный из линий и слов, которые представляют собой взаимоотношения между следствием м его причинами. Это средство работы также называется диаграмма Исикавы или «рыбья кость».
Чем полезна диаграмма Исикавы?
Этот метод помогает командам лучше понять проблемы и восстановить пробелы в своих знаниях.
Как составить диаграмму Исикавы?
- Нарисуйте диаграмму «рыбья кость». Начинайте справа, строя основные «кости» (категории) по направлению влево.
- Напишите постановку проблемы в «голове рыбьей кости» (Нужна только та часть, которая касается результата постановки проблемы. Это указывалось в этапе 2 в разделе «Стратификация»).
- Определите основные категории «рыбьей кости», которые относятся к данному результату. Существуют четыре способа определения этих категорий:
- Во-первых, вам необходимо просмотреть общие категории:Люди, Методы, Машины, Материалы, Окружающая среда.
- Сопоставьте их, если возможно, с основными объектами, содействующими этой проблеме. Например, команда шоферов-экспедиторов занимается проблемой, имеющей отношение к их профессиональной области:
Общие категории Основные объекты, содействующие проблеме Люди Шоферы Методы Процесс доставки Машины Грузовики Материалы Грузы Окружающая обстановка Маршрут доставки В качестве основных «костей» на диаграмме команда использовала следующие пункты: шоферы, процесс доставки, грузоперевозки и маршрут доставки.
- Во-вторых, если вы работаете с процессом, то вы можете разбить этот процесс на основные виды деятельности, создавая блок-схему. Затем обозначьте каждый вид деятельности в виде «основной кости» (см. график, приведенный ниже).
- В-третьих. Команда может определить возможные причины проблемы с помощью мозговой атаки. При этом необходимо рассмотреть детально хотя бы один пример проблемы, который будете анализировать. Убедитесь, что вы поняли, как она произошла в какой ситуации.
После составления этого списка разделите идеи по основным категориям, придайте имя категориям и используйте их в качестве «основных костей». - В-четвертых, можно использовать график Парето, чтобы разбить результат на составные части. Если у вас имеются необходимые данные. Эти части потом можно будет использовать в качестве «основных костей».
- Распределите основные категории в нисходящем порядке, начиная с той категории, которая имеет наибольшую вероятность того, что она вызвала потенциальную корневую причину. Например:
Такой порядок приоритета особенно полезен в дальнейшем, когда будет вновь просматриваться «рыбья кость». Если человек, просматривающий диаграмму, может проследить логическую цепочку в построении «рыбьей кости», то он может проследить процесс мышления команды и предложить лучший диагностический совет команде. - После того, как «рыбья кость» составлена, начните с основной категории, которую команда определила в качестве наиболее вероятной, которая вызвала корневую причину (категория, находящейся в наибольшей близости к «голове рыбы»). Начните задавать вопрос «почему».
- Почему это происходит?
- Почему такое состояние существует?
Обязательно проследите логику вашей диаграммы в обоих направлениях как показано на рисунке ниже (а1 вызвано посредством а2, которое, в свою очередь, вызвано посредством а3. В обратном порядке а3 вызвало а2, которое, в свою очередь, вызвало а1.) Очень часто невозможно понять логику диаграммы, не проследив ее в обратном направлении.
Далее просмотрите каждую «подкость», чтобы обнаружить дополнительные причины; т.е. перейдите к а2 и задайте вопрос «Почему происходит а2?». Затем задайте вопрос «Почему происходит а1?» и продолжайте процесс запрашивания, продвигаясь к основной «кости».
- Прежде чем переходить к этапу 7, завершите анализ всей диаграммы «рыбья кость».
- Определите наиболее вероятные корневые причины и обведите последний элемент в цепочке.
- Удостоверьтесь с помощью данных в наиболее вероятной корневой причины. Команды должны собрать данные, чтобы удостовериться, что это, действительно, корневая причина «результата» причины. Если потенциальная причина содержит в себе множество сложных подпричин, то разбейте вашу диаграмму на ряд отдельных диаграмм.
Мы предлагаем пример «рыбьей кости»:
В данном примере начинайте с вопроса «Почему шоферы явились причиной запоздалых поставок?». Продолжайте исследовать эту логическую цепочку до тех пор, когда у вас не останется вопросов. После этого проследите логическую цепочку в обратном направлении, начиная от причины и заканчивая результатом. Если логическая цепочка верна в обоих направлениях, то оставьте ее на графике. Если же логика отсутствует, то переработайте ее или удалите.
После завершения анализа одной логической цепочки, перейдите к следующему уровню и вновь задавайте вопрос «Почему?». В данном примере команда была вынуждена остановиться на пункте «Не получены ордера на грузы», так как данный пункт находился вне сферы их контроля.
Следующая область рассмотрения будет: существует ли другая причина пункта «Недостаточное время погрузки». Если такая причина существует, то продолжайте задавать вопрос «Почему?». Если же нет, то переходите к следующему уровню. Продолжайте анализировать график таким образом, пока не зададите вопросы ко всем основным категориям.
После анализа диаграммы команда решает, какие области достойны дальнейшего исследования в качестве потенциальных корневых причин. После того, как эти области определены (обычно две или три), собираются данные, чтобы удостовериться, что исследуемые области, действительно, являются корневыми причинами «результата» проблемы.